www. tprc

menu_search.jpg
 
 
 
 
 
 
ใบสมัครเป็นสมาชิกชมรมโรคระบบหายใจและเวชบําบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย


ข้อมูลส่วนตัว
 
ต้องการสมัครสมาชิก 3 คน ต้องการ     * สมัครสมาชิก 3 ท่านสามารถเลือก CDได้ 1 เรื่อง
คำนำหน้าชื่อ  นายแพทย์  แพทย์หญิง  อื่นๆ
* ชื่อ  นามสกุล  (ภาษาไทย)
Name Surname (ภาษาอังกฤษ)
เพศ  ชาย        หญิง
 วันเกิด   อายุ   ปี
 
ข้อมูลวิชาชีพ(แพทย์/พยาบาล)
 
ประเภทของสมาชิก  แพทย์ พยาบาล
* เลขใบประกอบวิชาชีพ
 สาขาเชี่ยวชาญ(เฉพาะทาง) 
 ตำแหน่งวิชาการ
 
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
 
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
 
ที่อยู่ที่ทำงาน
 
 
โรงพยาบาล/คลีนิก
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
โทรศัพท์มือถือ 
* อีเมล์ 
*รหัสผู้ใช้
* รหัสผ่าน  (จำนวนตัวอักษร และ/หรือตัวเลขตั้งแต่ 4 ตัวอักษรขึ้นไป)
ยืนยันรหัสผ่าน
 
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
 
 
*  ประเภทของสมาชิก
  แพทย์  ค่าสมาชิกตลอดชีพ 1,000   บาท
  พยาบาล     ค่าสมาชิกตลอดชีพ    600   บาท
    หมายเหตุ : ถ้ามีการสมัครสมาชิกพร้อมกันจำนวน 3 ท่าน ต่อ 1 ใบสมัครสามารถเลือก CD ได้
                       1 เรื่อง(ถ้าหมดจะส่งเรื่องอื่นไปทดแทน)
  1.สารคดีการออกกำลังกายในเด็กที่เป็นโรคหืดการบริหารการหายใจ และบริหารกายเพื่อสุขภาพปอด
  2.การพ่นยาแบบฝอยละออง และการระบายเสมหะจากปอด
  3.บทเรียนคอมพิวเตอร์ช่วยสอน เรื่องดูดเสมหะสำหรับผู้ดูแล
 
** วิธีการจ่ายค่าสมัครสมาชิก                  
          จ่ายโดยการโอนผ่านบัญชี ธนาคารทหารไทย สาขา "โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า"
ชื่อบัญชี "เหรัญญิกชมรมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย"
เลขที่บัญชี " 038-2-60226-6 "  และส่งแฟกซ์ใบนำฝากเงินเข้าธนาคาร (Slip pay-in) พร้อมใบสมัครมาที่ "
คุณเมตตา ขำอินทร์ โทร. 02 – 201 – 1727