www. tprc

menu_search.jpg
 
 
 
 
 
 
ใบสมัครเป็นสมาชิกชมรมโรคระบบหายใจและเวชบําบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย
 
“การสมัครเป็นสมาชิกเพื่อเข้าดูข้อมูลต่างๆ ใน website จะสมบูรณ์เมื่อได้รับ fax ใบนำฝากเงินดังรายละเอียดด้านล่าง”
“จะดาวน์โหลดได้เมื่อการสมัครสมาชิกเสร็จสมบูรณ์ ถ้าดาวน์โหลดไม่ได้กรุณาติดต่อ Contact Us”

ข้อมูลส่วนตัว
 
ต้องการสมัครสมาชิก 3 คน ต้องการ     * สมัครสมาชิก 3 ท่านสามารถเลือก CDได้ 1 เรื่อง
คำนำหน้าชื่อ  นายแพทย์  แพทย์หญิง   พยาบาล อื่นๆ
* ชื่อ  นามสกุล  (ภาษาไทย)
Name Surname (ภาษาอังกฤษ)
เพศ  ชาย        หญิง
 วันเกิด   อายุ   ปี
รูปภาพ * ขนาดไม่เกิน 100*120 pixels  
                                     (เพื่อใช้เป็นข้อมูลใน Webboard หัวข้อมุมนั่งเล่น และความสนใจพิเศษ)
 
ความสนใจพิเศษ (เพื่อใช้เป็นข้อมูลใน Webboard หัวข้อมุมนั่งเล่น และความสนใจพิเศษ)
ข้อมูลวิชาชีพ(แพทย์/พยาบาล)
 
ประเภทของสมาชิก  แพทย์ พยาบาล
* เลขใบประกอบวิชาชีพ
 สาขาเชี่ยวชาญ(เฉพาะทาง) 
 ตำแหน่งวิชาการ
 
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
 
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
 
ที่อยู่ที่ทำงาน
 
หน่วยงาน
กุมาร ศัลยกรรม อายุรกรรม
ฉุกเฉิน รพ.จังหวัด รพ.ศูนย์
โรงเรียนแพทย์ คลินิก ICU
CCU NICU กุมารระบบหายใจ
อื่นๆ
 
โรงพยาบาล/คลีนิก
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
โทรศัพท์มือถือ 
* อีเมล์ 
  ต้องการให้แสดง e-mail ใน เว็บบอร์ดมุมนั้งเล่นหรือไม่
แสดง ไม่แสดง
*รหัสผู้ใช้
* รหัสผ่าน  (จำนวนตัวอักษร และ/หรือตัวเลขตั้งแต่ 4 ตัวอักษรขึ้นไป)
ยืนยันรหัสผ่าน
 
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
เลขที่   หมู่ที่ 
ถนน 
ตำบล/แขวง 
อำเภอ/เขต 
จังหวัด/อำเภอ
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ 
โทรสาร 
 
 
*  ประเภทของสมาชิก
  แพทย์ ค่าสมาชิกต่อปี 300 บาท
    ค่าสมาชิกตลอดชีพ 1,000   บาท
  พยาบาล ค่าสมาชิกต่อปี 200 บาท
       ค่าสมาชิกตลอดชีพ    600   บาท
    หมายเหตุ : ถ้ามีการสมัครสมาชิกพร้อมกันจำนวน 3 ท่าน ต่อ 1 ใบสมัครสามารถเลือก CD ได้
                       1 เรื่อง(ถ้าหมดจะส่งเรื่องอื่นไปทดแทน)
  1.สารคดีการออกกำลังกายในเด็กที่เป็นโรคหืดการบริหารการหายใจ และบริหารกายเพื่อสุขภาพปอด
  2.การพ่นยาแบบฝอยละออง และการระบายเสมหะจากปอด
  3.บทเรียนคอมพิวเตอร์ช่วยสอน เรื่องดูดเสมหะสำหรับผู้ดูแล
 
** วิธีการจ่ายค่าสมัครสมาชิก                  
          จ่ายโดยการโอนผ่านบัญชี ธนาคารทหารไทย สาขา "โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า"
ชื่อบัญชี "เหรัญญิกชมรมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย"
เลขที่บัญชี " 038-2-60226-6 "  และส่งแฟกซ์ใบนำฝากเงินเข้าธนาคาร (Slip pay-in) พร้อมใบสมัครมาที่ "
คุณเมตตา ขำอินทร์ โทร. 02 – 201 – 1727