|
| 9/2/50 |
ผู้ป่วยเด็กชาย อายุ 1 ปี 7 เดือน
มีอาการไอหอบมา 1 วัน |
| PH |
7/49 ไอ น้ำมูก ตรวจร่างกายมี wheezing bilaterally
วินิจฉัย bronchiolitis |
| Px: |
| ventolin |
|
| 9, 10/49 |
ไอน้ำมูก หายใจขัด lung-clear
Px: fingertip เพื่อ clear nasal secretion |
| 12/49 |
ไข้ หายใจเร็ว กินนมได้
lung occasional rhonchi, no crepitation
Dx: acute bronchitis
Px: ventolin, chest PT |
| 1/50 |
ไข้ ไอมาก
lung: rhonchi
CXR เป็นดังภาพที่ 1
Impression: Hyperaeration Dx: Pneumonia
(Review: พบว่ามี partial atelectasis with hyperaeration of Rt lung, hypoaeration Lt lung)
CBC: WBC 12,500/mm3, PMN 66%
Px: admission
|
| 1/2/50 |
ไอ ไม่มีไข้
lung: rhonchi + wheezing
Dx: Bronchitis R/O asthma
Px: ventolin |
|
| 9/2/50,11/2/50 |
CXR ดังภาพที่ 2,3
Impression: Lt lung atelectasis
Px: aerosol, chest PT และ suction |
|
| |
|
|
| Review: air trapping Rt lung |
| Flattening of dome of diaphram, decrease vascular marking และมี hyperaeration to Lt lung
สำหรับปอดด้านซ้าย ถ้าจะคิดว่ามี atelectasis จะพบว่าไม่สามารถ define lobe ที่เกิด atelectasis ได้เลย เพราะยังเห็น heart border และ diaphram ได้ชัดเจน และถ้าย้อนไปดู CXR เมื่อ 1/50 พบว่าขณะนั้น Lt lung ก็มีเพียงลักษณะ hypoaeration ขณะที่ Rt lung เริ่มผิดปกติตั้งแต่ 1/50 มาแล้ว ดังนั้นน่าจะเป็น progression ของ Rt lung และทำให้ Lt lung มีภาวะ hypoaeration มากขึ้น ซึ่ง confirm จากภาพ CXR lateral viewที่ไม่พบ atelectatic lobe ของ Lt lung |
 |
เป็นดังภาพที่ 4 |
| CXR (12/2/50) |
Impression: increased Lt lung collapse
PE พบว่า RR 48/min, subcostal retraction
HEENT: WNL
Lung: decreased breath sound RLL
expiratory wheezing Rt> Lt (occasional)
generalized coarse crepitation and rhonchi
lymph node not palpable
CBC: Hct 41%, WBC 17,600/mm3, PMN 23%, L 67%, Plt 476,000/mm3
Px: aerosol, chest PT และ suction |
|
ถามประวัติเพิ่มเติม
มารดาบอกว่าขณะกินอาหาร เคยไอขึ้นมาทันทีทันใด ไม่เขียว แล้วก็กินต่อได้ปกติ อาหารเป็นอาหารเละๆ ของเด็กอ่อนไม่มีถั่ว
Px: หยุด aerosol และ chest PT
เนื่องจากสงสัย Rt main bronchus foreign body
การเคาะปอดอาจทำให้ FB หลุดขึ้นไปอุด proximal airway ทันทีทันใดได้
จากประวัติที่ review ย้อนหลังคิดว่าผู้ป่วยเริ่มมีปัญหาตั้งแต่ 7/49 ทำให้มี recurrent symptoms/signs และ CXR เริ่มผิดปกติตั้งแต่ 1/50 ร่วมกับการตรวจร่างกายที่มี wheezing (ฟังได้ wheezing ด้าน Lt ด้วย ทำให้ยากแก่การวินิจฉัย ซึ่งน่าจะเป็น transmitted sound จากด้านขวา แต่ถ้าดูหลายๆ evidence จะพบว่า pathogy น่าจะอยู่ที่ Rt lung)
Differential diagnosis: foreign body VS lymph node
เนื่องจากที่บ้านผู้ป่วยมีคนลาว พม่าจำนวนมาก และมารดาให้ประวัติว่าผู้ป่วยน้ำหนักไม่ขึ้นมา 6 เดือน แต่จากการ review พบว่าน้ำหนักผู้ป่วย ค่อยๆ เพิ่มจาก 8.5 เมื่อ 7/49 เป็น 9.6, 10.8, 11.3 ตามลำดับ และ CXR ท่า lateral ไม่มีลักษณะของ lobulated mass ที่ hilar ชัดเจน อย่างไรก็ตามปัญหาที่อันตรายกว่าและต้องแยกออกให้ได้คือ foreign body จึงพิจารณา refer ผู้ป่วยไปสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี เพื่อทำ bronchoscope ซึ่งประวัติโดยทั่วไปของ choking ก็มักได้ไม่ชัดเจนแบบรายนี้ และแม้เป็นเด็กเล็กที่มักกินอาหารเละๆ ก็ไม่สามารถ rule out การสูดสำลักได้
|
| PE: |
no retraction |
| Lung: |
decrease breath sound Rt lung occasional wheezing and rhonchi both lungs |
| CXR ใหม่ |
hyperaeration at Rt lung
No haziness of Lt lung
Slightly shift of trachea to the Lt
|
 |
| |
decubitus CXR เป็นดังภาพที่ 5,6
Rt lateral decubitus: persistent Rt lung hyperaeration
|
 |
| |
(เทียบกับCXR ที่ delate ได้ปกติเป็นดังภาพที่ 7,8,9)
ปรึกษา ENT ทำ Rigid Bronchoscope 13/2/50 |
| Findings: |
FB (peanut) at Rt
Main bronchus with granulation tissue
Normal Lt main bronchus |
| Px: |
PGS 200,000 unit/kg/day ระหว่าง 13-14/2/50 และให้ amoxicillin 80 MKD ต่อ
Hydrocortisone 5 mg/kg/day q 6 hr
ในวันแรกเพื่อลดการบวม และให้ oral prednisoloneต่อครบ 5 วัน เนื่องจากมี wheezing both lung ค่อนข้างมากหลัง scope
Ventolin ทุก 4 ช.ม. และ chest PT / suction |
| F/U CXR 13/2/50 |
decreased Rt lung hyperaeration
trachea in midline
Perihilar interstitial infiltration |
| F/U CXR 15/2/50 |
equal aeration both lung
PE: Equal breath sound, rhonchi Rt > Lt lung, no wheezing |
| Dx: |
FB at Rt main bronchus |
|
ข้อสังเกตที่น่าสนใจ |
- การ review ประวัติเก่าพบมี wheezing, recurrent pulmonary problems บ่อยครั้ง
- การ review CXR ย้อนหลัง เมื่อ 1/50
- พยายามแยกว่าปอดด้านใดที่ผิดปกติจาก CXR โดยร่วมกับตรวจร่างกายและ CXR lateral view
- เด็กเล็กไม่สามารถ R/O ปัญหา FB ได้ แม้ประวัติ choking ไม่ชัดเจน
- การเคาะปอด suction มีอันตราย ในกรณีที่ atelectasis เกิดจาก FB obstruction
- รายนี้ฟังได้ transmitted wheezing จากด้าน Rt ได้ยินที่ด้าน Lt ทำให้การวินิจฉัยช่วงแรกๆ คิดถึง bronchiolitis และ asthma แต่การฟัง lung sign หลังให้ ventolin, การนัดผู้ป่วยมา F/U พบว่าผู้ป่วยไอ หายใจครืดคราด rhonchi ตลอด และ repeat PE จะพบว่า wheezing ได้ยินชัดที่ด้านขวา จะทำให้ช่วยคิดถึงตำแหน่งของพยาธิสภาพได้ชัดเจนขึ้น
|
| (ขอขอบพระคุณ อ.นพ.สรศักดิ์ โล่ห์จินดารัตน์ ในการรับผู้ป่วยไว้ในความดูแลต่อ) |
|
| ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิร ิ, พ.ญ.เสาวนีย์ ชัยศุภรัศมีกุล |
|
