มีอาการไอมา 2 วัน ไอมากจนปวดศีรษะ และเหนื่อยมากที่โรงเรียน ไปโรงพยาบาลเอกชน มีอาการเหนื่อย หายใจอกบุ๋ม
บิดาของผู้ป่วยมีอาการไอมา 3 วัน
PH: เคยหอบ 1 ครั้ง เมื่ออายุ 3 ปี และไม่เป็นอีกเลย จากนั้นแข็งแรงดีมาตลอด
ภาพ CXR เป็นดังภาพ
Dx. Pneumomediastinum
เห็น pericardium แยกจาก heart, elevation of thymus และ subcutaneous emphysema ที่บริเวณคอ
ตรวจร่างกาย
| RR 24 breath/ min, productive cough, no retraction |
| SpO2 (room air) = 90%, SpO2 (mask with bag 8 LPM) >= 95% |
| HEENT |
- post nasal drip : thick layer of yellowish discharge |
| |
- yellowish discharge from bilateral nasal ostium |
| Lung |
- generalized expiratory wheezing, coarse crepitation and rhonchi |
| Skin |
- subcutanous emphysema at neck |
Investigation:
| CBC (D1) |
Hct 41%, WBC 20,500 /mm3 |
| |
PMN 87% L 7% Mo 5% |
| CBC (D2) |
Hct 36% WBC 12,900 /mm3 |
| ABG (O2 mask 8 LPM) PH 7, PaCO2 36 mmHg, PaO2 205 mmHg, BE -1 |
| H/C |
no growth, sputum C/S: throat flora |
| Mycoplasma IgM - negative |
Management:
- O2 therapy : mask with bag ต่อมาเปลี่ยนเป็น cannula, keep SpO2 >= 95% ได้
- Aerosol therapy ด้วย beta2 agonist for bronchospasm และ increase mucociliary clearance เพื่อช่วยการไอเสมหะให้ง่ายขึ้น ไม่ไอรุนแรง และ systemic steroid
- chest PT โดย vibration เท่านั้น
- Fingertip ได้ nasal secretion เหลืองเขียวจำนวนมาก
- แพทย์ที่ดูแลในช่วงแรกให้Antibiotic: Ceftriaxone และ Macrolide
Progression:
วันที่ 3
ผู้ป่วยไอเสมหะมาก น้ำมูกปริมาณมาก และ lung sign ยังคงคล้ายเดิม
จึง add incentive spirometer โดยใช้ Cliniflow เริ่ม scale ต่ำสุดทุก 1-2 ชั่วโมง โดยไม่ให้เหนื่อยมากเกินไป และเมื่อ repeat CXR แล้ว พบว่า pneumomediastinum absorb ไปหมดแล้ว จึงเริ่ม Chest PT โดย percussion ตามด้วย incentive spirometer เพื่อช่วยการไอเสมหะให้ง่ายขึ้น ไม่ไอรุนแรง
สำหรับ antibiotic เปลี่ยนเป็น oral amoxicillin-clavulanic โดยให้ high dose ของ amoxicillin (80 MKD)
วันที่ 7
ไม่มีอาการเหนื่อย ไอลดลง น้ำมูกลดลงมาก lung: rhonchi and occasional coarse crepitation, SpO2 > 95% ที่ room air
วันที่ 11
Lung clear
No post nasal drip
ให้ discharge with home med
ด้วย ATB เดิม, ventolin MDI, Budesonide MDI
Cliniflow และเน้นการทำ airway clearance
โดย nasal irritation และ chest PT
วันที่ 18
มา F/U ที่ OPD
Normal physical examination และ CXR
Diagnosis
- Sinubronchitis with asthma exacerbation
- pneumomediastinum
Cause: underlying asthma
precipitate factors: asthma exacerbation ร่วมกับการไออย่างรุนแรง เนื่องจากมี post nasal drip เป็นจำนวนมาก
Plan of managements
CXR ที่ repeat ไม่เห็นลักษณะ cyst คิดว่าสาเหตุที่เกิด pneumomediastinum ดังที่อธิบาย ดังนั้น planคือ
- complete investigation ปัญหา asthma ได้แก่ทำ pulmonary function test และ skin pin prick test
- control environment และพิจารณาปรับยา controller ต่อไป
- monitor peak expiratory flow rate
- หา predisposing factors ของ sinusitis และรักษาเช่น allergic rhinitis ว่ามีร่วมด้วยหรือไม่ และ F/U CXR เป็นระยะๆ ว่ามี cyst หรือ recurrent pneumothorax / pneumomediastinum หรือไม่ ถ้ามีจึงจะพิจารณาทำ CT ต่อไป
|
