เด็กชายอายุ 13 ปี BW 42.7 kg |
| 31/1 /50 |
ผู้ป่วยไอมา 2 วัน บ่นปวดหัวตอนเช้าขณะอยู่ที่โรงเรียน
หายใจเหนื่อยไปโรงพยาบาลเอกชน : พบ dyspnea
บิดาไอมา 3 วัน |
| PH |
แข็งแรงดี |
| CXR |
pneumomediastinum และย้ายมารับการรักษาต่อ |
| PE |
RR 24 /min, no retraction, productive cough
SpO2 room air 90%
ขณะให้ O2 mask = 95%
subcutaneous emphysema |
| HEENT |
thick mucoid post nasal discharge / from ostium |
| CBC |
Day 1: Hct 41% WBC 20,500 /mm3 PMN 87% L 10%
Day 2: Hct 40% WBC 12,900 /mm3 PMN 73% L 12% |
| ABG |
PH 7 PaCO2 36 mmHg PaO2 205 mmHg BE-1
Sputum AFB ? (III)
H/C - NG 24 hr Mycoplasma IgM(negative)
Secretion c/s
.
Normal throat flora |
| Px |
aerosol, finger tip, PT (vibration), cliniflow
Ceftriaxone, Prednisolone |
| Day 4 |
ยังไอเสมหะมาก น้ำมูกลดลง CXR : clear |
| PE |
 |
nasal secretion |
| |
Lung - rhonchi , coarse crepitation |
| Px |
Amoxicillin-clavulanate (1 gm) 1 X 2
Amoxicillin (500) 1 X 2 (Amoxicillin 65 MKD) |
Day 11 |
|
| PE |
no post nasal drip
Lung : clear |
| Px |
ให้ ATB 3 week
Asthma prophylaxis: Budesonide (200) X 2
PFT
.
Repeat CXR : normal |
| 25/2/50 |
หลังให้ยาครบ 3 week ยังมีกระแอม |
| PE |
no post nasal drip
Lung : bilateral rhonchi |
| Px |
เน้น chest PT / Cliniflow
ATB ต่ออีก 1 wk
Ventolin q 12 hr |
| 5/3 /50 |
กระแอมลดลง
|
| PE |
WNL
Sinusitis -> asthmatic attack -> pneumomediastinum
|
Case ที่ 1
ให้ความเห็นโดย เภสัชกร ปรีชา มนทกานติกุล คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ข้อมูลของผู้ให้ความเห็น
เภสัชกร ปรีชา มนทกานติกุล
ตำแหน่งทางวิชาการ: ผู้ช่วยศาสตราจารย์
การศึกษา: Doctor of Pharmacy, University of Illinois at Chicago, USA.
การฝึกอบรม: Pediatric Pharmacy Resident, University of Illinois at Chicago, USA.
ประกาศนียบัตรแสดงความเชี่ยวชาญ: อ.ภ. (เภสัชบำบัด) โดยสภาเภสัชกรรม
Board Certified Pharmacotherapy Specialist, USA. |
| 1. |
ความเห็นต่อการเริ่มด้วย ceftriaxone:
ผู้ป่วยแข็งแรงดีมาก่อน ไม่ได้มีประวัติเจ็บป่วยเรื้อรัง หรือได้รับยาต้านจุลชีพมาก่อนภายใน 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ดูแล้วเชื้อน่าจะไม่ใช่เชื้อดื้อยา ถ้าอาการไม่รุนแรงมากนัก ควรเริ่มด้วย ampicillin เหตุผลคือ ampicillin ต่างจาก ceftriaxone ตรงที่ ampicillin คลุม Haemophilus influenzae ที่สร้าง beta-lactamase ไม่ได้ สำหรับStreptococcus pneumonaie นั้น พบว่า high dose ampicillin น่าจะคลุม PISP ได้ ที่จริงมีการศึกษาพบว่า penicillin G สามารถฆ่าเชื้อ PRSP ได้ด้วย (ถ้าไม่ใช่ meningitis) แต่ต้องให้ขนาดยาสูง อย่างไรก็ตาม ทั้งนี้ขึ้นกับ susceptibility pattern ของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพในพื้นที่หรือในโรงพยาบาลนั้นๆ จึงอาจพิจารณา antibiogram ร่วมด้วย หากพบว่าเชื้อS. pneumoniae มีอัตราการดื้อยาสูง ก็อาจเริ่มด้วย ceftriaxone ได้ |
| 2. |
ความเห็นต่อการ switch ไปเป็น amoxicillin-clavulanate 1 g 1x2 ร่วมกับ amoxicillin (500) 1x2 (ได้ amoxicillin 65 mg/kg/day):
เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น ไม่มีไข้แล้ว การทำงานของระบบทางเดินอาหารปกติ ก็อาจเปลี่ยนเป็นยารับประทานได้ และเชื้อส่วนใหญ่ที่พบเป็นสาเหตุของ sinusitis คือ Streptococcus pneumoniae ถัดมาเป็น Haemophilus influenzae แต่เนื่องจากประเด็นนี้ต่อเนื่องมาจากตอนที่เริ่มด้วย ceftriaxone ดังนั้น หากคิดว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุน่าจะไม่ดื้อยา เนื่องจากผู้ป่วยปกติแข็งแรง ไม่ได้รับประทานยาต้านจุลชีพใดๆ มาก่อนภายใน 3 เดือน การเปลี่ยนเป็น amoxicillin ในขนาดปกติ ก็เป็นไปได้ (500 mg q 6-8 hr เนื่องจากเด็กคนนี้หนัก 42.7 kg ขนาดยาปกติในเด็กคือ 45 mg/kg/day ดังนั้นขนาดยาในเด็กคนนี้คือ 480 mg q 6 hr ก็ประมาณขนาดยาในผู้ใหญ่ ซึ่งก็ใช้ได้ โดยอาจให้เป็น 500 mg q 6 hr หรือถ้าเปิดตำรายาดูจะพบว่า ขนาดยาที่แนะนำให้เด็กที่น้ำหนักตัวมากกว่า 40 kg ให้ใช้ขนาดยาเท่ากับผู้ใหญ่ได้) อย่างไรก็ตาม หากโรงพยาบาลแห่งนี้พบว่าเชื้อ S. pneumoniae ส่วนใหญ่เป็นเชื้อดื้อยา (ซึ่งอาจจะอธิบายได้ว่า ผู้ป่วยคนนี้อาจรับประทาน amoxicillin มาก่อนเข้าโรงพยาบาล แต่ในรายนี้ไม่มีประวัติชัดเจน ดังนั้นในหลายๆ ครั้งประวัติการใช้ยาก่อนมาโรงพยาบาลจึงมีความสำคัญในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมในการรักษาในโรงพยาบาล) ก็ควรให้เป็น amoxicillin high dose คือ 90 mg/kg/day ซึ่งในเด็กคนนี้จะได้ 3,843 mg/day ซึ่งดูสูงมาก แต่เมื่อพิจารณาขนาดยาในผู้ใหญ่จะพบว่า ขนาดยาที่แนะนำในผู้ใหญ่ที่คาดว่าติดเชื้อS. pneumoniae ดื้อยาคือ 3-4 กรัม/วัน แบ่งให้ทุก 6-8 hr ดังนั้น ขนาดยาในผู้ป่วยรายนี้ก็ไม่เกินขนาดยาในผู้ใหญ่ ก็สามารถใช้ได้ โดยทั่วไป หากขนาดยาในเด็ก โดยเฉพาะเด็กที่อ้วน มีขนาดยาที่เกินขนาดยาในผู้ใหญ่ ก็ควรให้ขนาดยาสูงสุดไม่เกินขนาดยาในผู้ใหญ่ (วิธีนี้เป็นวิธีคิดคร่าวๆ จะกล่าวถึงประเด็นนี้อย่างละเอียดในข้อ 4. ถัดไป) หรือถ้าเปิดตำรายาดูจะพบว่า ขนาดยาที่แนะนำให้เด็กที่น้ำหนักตัวมากกว่า 40 kg ให้ใช้ขนาดยาเท่ากับผู้ใหญ่ได้ ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้น่าจะได้ amoxicillin ในขนาดที่สูงกว่านี้ ตอนนี้ให้แค่ 2,750 mg/day หรือประมาณ 65 mg/kg/day เท่านั้น สำหรับเชื้อH. influenzae ดื้อยา ซึ่งจะดื้อยาโดยการสร้าง beta-lactamase ก็จำเป็นต้องให้ clavulanate ซึ่งเป็น beta-lactamase inhibitor โดยพบว่าขนาดยาของ clavulanate ในขนาด 125 mg/dose จะให้ระดับยาในเลือด 3-4 mcg/mL ซึ่งเป็นขนาดยาในเลือดที่ต้องการสำหรับH. influenzae (NCCLS หรือ CLSI guideline ระบุว่า เชื้อ H. influenzae ที่ไวต่อ amoxicillin/clavulanate จะมี MIC < 4/2 mcg/mL และจะถือว่าเชื้อดื้อยาเมื่อมี MIC > 8/4 mcg/mL ดังนั้น ระดับยาในขนาด 3-4 mcg/mL จากการให้ยาในขนาด 125 mg จึงเป็นขนาดยาที่เหมาะสม ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้อาจให้ยาได้ดังนี้ |
| |
1. Amoxicillin/clavulanate 1 g (875/125 mg) q 12 hr (เช้า-เย็น)
2. Amoxicillin 500 mg q 12 hr (เช้า-เย็น) พร้อม amoxicillin/clavulanate 1 g Amoxicillin 1,000 mg ตอนกลางวัน |
| |
ผู้ป่วยจะได้ขนาดยา amoxicillin 3,750 mg หรือประมาณ 88 mg/kg/day
ดังนั้น จะเห็นได้ว่าปัญหาหนึ่งของการใช้ amoxicillin ใน S. pneumoniae ที่ดื้อยาคือ ต้องให้ยาในขนาดสูงมาก การแก้ปัญหาอาจทำได้โดยให้ยาอื่นๆ ที่สามารถครอบคลุมทั้ง S. pneumoniae ที่ดื้อยา และ H. influenzae ที่ดื้อยา เช่น cefuroxime axetil ซึ่งขนาดยาในเด็กอายุมากกว่า 12 ปี และผู้ใหญ่จะเท่ากัน คือ 250 mg PO q 12hr หรือ cefdinir, cefpodoxime proxetil, cefditoren pivoxil ซึ่งล้วนแล้วแต่ใช้ยาในขนาดปกติก็สามารถฆ่าเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อยา และ H. influenzae ที่ดื้อยาได้ หรืออาจจะมองไปที่ยาต้านจุลชีพกลุ่มอื่นๆ เช่น levofloxacin, moxifloxacin อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้ยังมีข้อห้ามใช้ทางทฤษฎีในเด็ก โดยเกิดจากการอ้างอิงมาจากสัตว์ทดลอง คือ cartilage toxicity ซึ่งในทางปฏิบัติ หากจำเป็นจริงๆ ก็สามารถให้ได้ แต่ควรเลือก levofloxacin ก่อน เนื่องจาก ofloxacin เป็นยาที่ถูกแนะนำว่ามีความปลอดภัยในเด็กรองจาก ciprofloxacin ยาอื่นๆ ที่อาจใช้ได้อีก เช่น clindamycin + azithromycin/clarithromycin |
| 3. |
ความเห็นต่อการให้ยา amoxicillin วันละ 2 ครั้ง:
ยาในกลุ่ม penicillin รวมถึง amoxicillin มีเภสัชพลศาสตร์ในการฆ่าเชื้อแบบ time-dependent killing activity ซึ่งหมายความว่าระดับยาสูงสุด (peak) ไม่จำเป็นต้องสูงมากนัก แต่ต้องมีระยะเวลาที่ระดับยาลอยอยู่เหนือ MIC นานอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของระยะห่างของการให้ยา ดังนั้น ขนาดยาต่อครั้งเป็นตัวกำหนด peak และความถี่ของการให้ยาเป็นตัวกำหนดว่ายาจะมีระดับยาลอยอยู่เหนือ MIC นานเพียงใด ดังนั้นยาในกลุ่มนี้ ที่จริงแล้วควรให้ถี่ๆ จะทำให้ระดับยาไม่ตกลงต่ำมากนัก (เนื่องจากยา amoxicillin มีค่าครึ่งชีวิตเพียง 1 ชั่วโมง) ดังนั้นยานี้จึงให้ทุก 8 ชั่วโมง สำหรับการให้ยา amoxicillin/clavulanate ทุก 12 ชั่วโมงเป็นวิธีการให้ยาที่ผิดหลักเภสัชจลนศาสตร์ของยา แต่กระทำเพื่อเพิ่ม compliance ของผู้ป่วยต่อการใช้ยา ดังนั้น การให้ยาจึงควรเป็นทุก 12 ชั่วโมง ไม่ใช่วันละ 2 ครั้ง (ซึ่งอาจหมายถึง 7.00 น. และ 17.00 น.) ซึ่งจะเห็นได้ว่าระยะห่างของการให้ยาในบางช่วงอาจยึดยาวกว่า 12 ชั่วโมง ซึ่งอาจส่งผลให้ระดับยาลดลงอย่างรวดเร็ว (ยามีค่าครึ่งชีวิตเพียง 1 ชั่วโมง) ถ้าหากให้ยา amoxicillin วันละ 2 ครั้งในการรักษาเชื้อที่ตายง่ายๆ หรือเชื้อที่ไม่ดื้อยา ก็อาจไม่มีปัญหาเพราะ MIC ของเชื้อจะต่ำมาก แต่หากเป็นเหมือนกรณีของผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งแพทย์สงสัยว่าอาจจะติดเชื้อดื้อยา การให้ยาวันละ 2 ครั้ง อาจทำให้ระดับยาต่ำกว่า MIC ของเชื้อเป็นระยะเวลายาวนานขึ้นได้ ที่จริงแล้ว ตำรายาจะแนะนำให้ amoxicillin q 8 hr หรือ q 12 hr ตลอด ไม่ใช่ bid หรือ tid |
| 4. |
ความเห็นต่อขนาดยาในผู้ป่วยเด็กที่อ้วน:
ดังที่กล่าวข้างต้นในข้อ 2. ว่า โดยทั่วไปกฎเกณฑ์ง่ายๆ ที่ทำได้ง่าย คือ ถ้าขนาดยาเป็นมิลลิกรัมต่อกิโลกรัมในเด็กคำนวณแล้วขนาดยาเกินกว่าขนาดยาที่แนะนำในผู้ใหญ่ ก็ให้ใช้ขนาดยาของผู้ใหญ่ แต่หากมองให้ลึกซึ้งลงไปอีก ยังมีปัจจัยหลายอย่างที่ต้องพิจารณา เช่น คนที่อ้วน ส่วนใหญ่เกิดจากการมีไขมันสะสมในร่างกายมาก ดังนั้น หากยาที่ใช้เป็นยาที่ละลายได้ดีในไขมัน เช่น ยากลุ่ม benzodiazepines ขนาดยาที่ให้ก็ควรให้ตามน้ำหนักจริง (actual body weight) เนื่องจากยาต้องกระจายตัวไปยังส่วนที่เป็นไขมันด้วย และในเมื่อไขมันเพิ่มมากขึ้น ถ้าเราให้ยาในขนาดที่คำนวณจากผู้ป่วยน้ำหนักตัวปกติ อาจทำให้ระดับยานั้นลดต่ำลง แต่ถ้ายานั้นมีคุณสมบัติทางเคมีที่ละลายเฉพาะในน้ำ เช่น aminoglycosides ยาย่อมไม่ไปในส่วนที่เป็นไขมัน ต่อให้ผู้ป่วยมีไขมันมากเพียงใดก็ตาม การคำนวณขนาดยาต้องใช้ ideal body weight ในทางกลับกัน ถ้าผู้ป่วยบวมน้ำมาก ยาที่ละลายได้ดีในน้ำ ถ้าให้ขนาดยาตามน้ำหนักแห้ง ก็อาจได้ระดับยาที่ต่ำจนไม่ได้ผลในการรักษา แต่ยาที่ละลายได้ดีในไขมันอาจคำนวณขนาดยาโดยใช้น้ำหนักแห้งได้ เพราะยาไม่ไปในส่วนที่เป็นน้ำ |
| |
เราจะทราบได้อย่างไรว่ายาชอบน้ำหรือไขมัน การพิจารณาโครงสร้างทางเคมีของยาเป็นสิ่งที่เภสัชกรสามารถระบุได้ว่ายาน่าจะละลายในส่วนใดได้ดี เนื่องจากกลุ่มแทนที่ต่างๆ จะแสดงคุณสมบัติในการละลายที่แตกต่างกัน หรืออาจจะดูค่าการละลายของยาก็ได้ ซึ่งในตำราทางเภสัชศาสตร์จะระบุว่ายาใดมีความสามารถในการละลายได้มากเพียงใด หากต้องการดูอย่างง่ายๆ อาจใช้วิธีพิจารณาค่าทางเภสัชจลนศาสตร์ 2 ค่า คือ ปริมาตรการกระจาย (volume of distribution; Vd) กับ %protein binding โดยพบว่ายาใดที่มี Vd น้อยกว่าหรือเท่ากับ extracellular fluid และมี % protein binding สูง แสดงว่ายานั้นมีแนวโน้มจะอยู่เฉพาะใน extracellular fluid (intravascular fluid + interstitial fluid) ซึ่งยามักจะไม่ผ่าน semipermeable membrane เข้าไปในเซลล์ ร่วมกับยามี %protein binding สูง ยาก็มีแนวโน้มจะจับกับ protein ในกระแสเลือด และถูกกักอยู่ในกระแสเลือด ในทางตรงข้าม ยาที่มี Vd มากกว่า extracellular fluid ร่วมกับมี %protein binding ต่ำๆ ยานั้นก็มีแนวโน้มที่จะกระจายไปยังเนื้อเยื่อต่างๆ ได้ดี อย่างไรก็ตาม ค่า Vd และ %protein binding เป็นเพียงค่าที่ใช้ดูคร่าวๆ เท่านั้น ยาบางชนิดอาจมีข้อยกเว้นได้ เช่น digoxinbมี Vd มาก แต่เกิดจากยาไปสะสมที่เนื้อเยื่อหัวใจเท่านั้น เพราะยามีความชอบพอ (affinity) กับกล้ามเนื้อหัวใจ ยาไม่ได้ไปที่อื่นๆ รวมถึงไขมันเลย ดังนั้น การเปิดตรวจสอบกับตำราทางเภสัชศาสตร์จึงมีความถูกต้องมากที่สุดในการระบุว่ายานั้นเป็น lipid หรือ water soluble เคยมี practitioner บางคนอาจใช้วิธีดูว่ายานั้นในรูปยาฉีดหรือยาน้ำรับประทาน มีไหม ถ้ามีในรูปยาฉีดใสก็น่าจะละลายน้ำได้ดี หรือถ้าละลายน้ำเป็น syrup ก็น่าจะแสดงว่ายาละลายน้ำได้ดี ซึ่งไม่เป็นความจริงเสมอไป เพราะยาฉีดน้ำใสหลายชนิด ใส่สารเพิ่มความสามารถในการละลายน้ำ เช่น alcohol หรือ สารช่วยละลายต่างๆ เพื่อให้ยาละลายได้ดีและอยู่ในรูปยาน้ำใสสำหรับฉีด แต่ในความเป็นจริงยาละลายน้ำไม่ดี |
| |
|
