บทนำ

       Septic shock เป็นภาวะเร่งด่วนที่พบบ่อยภาวะหนึ่งในผู้ป่วยทางกุมารเวชศาสตร์ การวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรงและความรีบด่วนในการรักษาผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาผู้ป่วย (1,2) การรักษาที่ถูกต้องรวดเร็วและตรงจุดจะทำให้ผลลัพธ์ของการรักษาดีและมีอัตราการรอดชีวิตและผลแทรกซ้อนที่ลดลงได้ (3,4) ภาวะนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคดั้งเดิมมาก่อน เช่น ผู้ป่วยโรคมะเร็ง ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia หรือ agranulocytosis) ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคไตเรื้อรัง หรือ โรคหัวใจพิการมักมีความรุนแรงและอาจมีความยุ่งยากในการให้การรักษา (5,6) หลักเกณฑ์คร่าวๆในการรักษาภาวะช็อคดังกล่าวประกอบด้วยการให้สารน้ำให้เพียงพอ (adequate fluid resuscitation or optimum preload) การให้ยาช่วยทำงานของหัวใจและหลอดเลือด (optimum homodynamic support) และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นจากอวัยวะต่างๆ (organ support and prevention of organ failure) (7) ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะการให้สารน้ำและการให้ยาช่วยทำงานของหัวใจและหลอดเลือดเท่านั้น br />

การรักษา hemodynamic support ในผู้ป่วย septic shock (8-10)

       การรักษาด้วยสารน้ำทดแทน ในเบื้องต้นควรให้สารน้ำ crystalloid เช่น 0.9% normal saline solution หรือ Ringer’s lactate solution ทดแทนขนาด 20 ม.ล./ก.ก.ภายใน 10-15 นาที แล้วประเมินอาการซ้ำ พิจารณาตรวจเลือดในกรณีที่สามารถส่งเลือดตรวจในขณะแทงสายให้สารน้ำ เช่น ส่งตรวจน้ำตาล แคลเซียม ส่งเพาะเชื้อ จองเลือด และตรวจสิ่งอื่นในเลือดที่จำเป็น หากอาการหรือสัญญาณชีพไม่ดีขึ้นควรให้สารน้ำซ้ำอีก 2-3 ครั้ง กรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจต้องพิจารณาใส่ท่อหายใจหรือช่วยหายใจผู้ป่วยด้วยความดันบวก (positive pressure ventilation) ร่วมด้วย พิจารณาให้เลือด หรือส่วนประกอบของเลือดตามข้อบ่งชี้ เช่น ซีดมาก มีเลือดออก หรือพิจารณาให้ สารประกอบ colloid เช่น 4% albumin, dextran, gelatin หรือ compound starch solution ตามข้อบ่งชี้ซึ่งได้แก่ การรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือดรุนแรง เช่น ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้สาร crystalloid หรือผลลการตอบสนองต่อการได้รับสารน้ำไม่ดีจากการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือด หรือในกรณีผู้ป่วยที่มีระดับ albumin ต่ำในเลือดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ผู้ป่วยขาดสารอาหาร โรคตับ หรือโรคไตเรื้อรัง กรณีดังกล่าวหากทำการวัดความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางผู้ป่วยจะมีค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางต่ำมากตลอดเวลาภายหลังการให้สารน้ำ ระยะแรกภายหลังการรักษาด้วยสารน้ำ พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจกรณีมีปัญหาการหายใจไม่เพียงพอหรือไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ ควรพิจารณาใส่สายสวนหลอดเลือดดำเพื่อวัดความดันในหลอดเลือดดำใหญ่เพื่อประเมินการให้สารน้ำ เริ่มให้ยา dopamine ในขนาด 5 -20 ม.ค.ก./ก.ก./นาที พิจารณาแทงหลอดเลือดแดงเพื่อวัดประเมินความดันโลหิตต่อเนื่อง หลังจากให้การรักษาด้วย ยา dopamine แล้วไม่ตอบสนอง พิจารณาให้ยา adrenaline ในผู้ป่วย septic shock ชนิด cold shock ในขนาด 0.05 -2 ม.ค.ก./ก.ก./นาที หรือพิจารณา noradrenaline นขนาด 0.05 -2 ม.ค.ก./ก.ก./นาที ในผู้ป่วย septic shock ชนิด warm shock หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยาดังกล่าว ในกรณีผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะ adrenal insufficiency เช่นได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์มาก่อน หรือเสี่ยงต่อเลือดออกในต่อมหมวกไต เช่น พบผื่น purpura fulminan อาจพิจารณา hydrocortisone ร่วมไปกับยา inotrope (11 -13) พิจารณาปรับและให้ยาตามคำแนะนำใน แผนภูมิที่ 1 พิจารณาใส่สายสวน pulmonary artery catheter ในสถานที่ซึ่งสามารถทำได้ เพื่อประโยชน์ในการปรับการให้สารน้ำ vasopressor และ vasodilator ควรประเมินและทบทวนการรักษาผู้ป่วยเป็นระยะๆ หมายเหตุ ขนาดยาที่ใช ้ดูรายละเอียดดังตารางที่ 1

แผนภูมิที่ 1 คำแนะนำการรักษา septic shock แบบ  stepwise mamagement of hemodynamic support  โดย  American College of Critical Care Medicine (ACCM) (8)

ตารางที่ 1 ยาที่ใช้ในการรักษาการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจในผู้ป่วย septic shock (17)

การประเมินและเฝ้าติดตาม

       การติดตามผลการรักษา ผู้ป่วย septic shock ได้แก่ การวัดติดตามสัญญาณชีพ (vital signs) การประเมินการเข้าออกของสารน้ำ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินการทำงานของระบบต่าง ๆ เช่น ระดับฮีโมโกลบิน , ค่าอิเลคโตรไลต์, liver function test , coagulogram, BUN, creatinine, การวัดค่ากาซในเลือดและการตรวจค่าความเป็นกรดในเลือด (blood pH), ในสถาบันที่มีความสามารถในการตรวจค่า lactate ในเลือดและการวัดเปอร์เซ็นต์ความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดดำที่ปอด (mixed venous oxygen, MVO2) สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ของการตอบสนองต่อการรักษาได้ (14,15)
  ภาวะช็อคที่รุนแรงควรพิจารณาการวัดความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure) การตรวจ Echocardiogram  หรือ ใส่สาย pulmonary artery catheter   (Swan-Gantz) เพื่อประกอบการพิจารณาให้สารน้ำและการปรับยาเพื่อช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจและความดันโลหิต  กรณีใส่สาย pulmonary artery catheter ความดัน pulmonary artery wedge pressure (PAWCP) แสดงถึงปริมาณ preload  ค่า  stroke volume แสดงถึง  cardiac contractility และค่า systemic vascular resistance (SVR), pulmonary vascular resistance (PVR) แสดงถึง  after load และสามารถคำนวณวัด Cardiac output (CO) เพื่อประเมินและปรับเปลี่ยนการรักษาได้ดีขึ้นแต่อย่างไรก็ตามมีการศึกษามากมายแสดงถึงข้อจำกัดในการตรวจวิธีดังกล่าวในผู้ป่วยเด็ก (16)

สรุป

       การรักษา hemodynamic support ที่ถูกต้องรวดเร็ว ร่วมกับการให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพและการรักษาประคับประคองที่ดีจะช่วยให้ผู้ป่วยรอดพ้นจากระยะวิกฤตในระยะแรกได้ การรักษาอื่นในหออภิบาลเพื่อประคับประคองอวัยวะที่ได้รับผลกระทบกระเทือนจากโรค ตลอดจนการรักษาด้วยยาและวิธีการใหม่ ๆ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของโรคและการรักษาอื่น ๆ ใน septic shock จะมีผู้กล่าวถึงรายละเอียดต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Butt W. Septic shock. Pediatr Clin North Am 2001; 48:601-25.
2. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet  2005; 365(9453): 63-78
3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. New Engl J Med 2001; 345:1368-77.
4. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic Shock by Community Physicians Is Associated With Improved Outcome. Pediatrics 2003;112:793-9.
5. Fiser RT, West NK, Bush AJ, Sillos EM, Schmidt JE, Tamburro RF. Outcome of severe sepsis in pediatric oncology patients. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5):531-6.
6. Levy MM, Macias WL, Vincent JL, Russell JA, Silva E, Trzaskoma B, Williams MD. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med. 2005 ;33(10):2194-201.
7. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998; 102:e19-25.
8. Carillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78.
9. Smith L, Herman L.. Shock state. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, eds. Pediatric Critical Care, Philadelphia, Mosby :2006:394-410.
10. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858-73.
11. Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med. 2005 ;33(4):855-9.
12. Oppert M, Schindler R, Husung C. Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock. Crit Care Med. 2005 ;33(11):2457-64.
13. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288(7):862-71.
14. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki LM, Pettila V. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med. 2005;31(8):1066-71.
15. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, Helmrich RF, Ushay HM, Pon S, Greenwald BM. Mortality rates in pediatric septic shock with and without multiple organ system failure. Pediatr Crit Care Med. 2003 ;4(3):333-7.
16. Richard C, Warszawski J, Angurl N, et al. Early Use of the Pulmonary Artery Catheter and Outcomes in Patients With Shock and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 290: 2713-20.

17. Tobin JR, Wetzel RC. Shock and multi- organ system failure. In Rogers MC, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd ed., William& Wilkins, USA,1996 :555-605