วนิดา เปาอินทร์

Wheezing เกิดจากการที่มีการตีบแคบของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเป็นผลจากการอักเสบทำให้มีการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ หรือ การหดเกร็งของกล้ามเนื้อ ภาวะดังกล่าว มีความสัมพันธ์กับความกว้างของท่อทางเดินหายใจ และเป็นสัดส่วนกลับกับความยืดหยุ่นของทางเดินหายใจ (airway compliance) ปัญหานี้พบได้บ่อยในผู้ป่วยทารก และเด็กเล็ก ประมาณความชุกร้อยละ 4 – 32^1-2 เนื่องจากระบบหายใจของทารกอยู่ในระยะที่การเจริญเติบโตและพัฒนาการยังไม่สมบูรณ์ มีความแตกต่างจากเด็กโตและผู้ใหญ่ นอกจากนี้ยังมีปัจจัยจากภายนอกเข้าไปเสริม ปัจจัยดังกล่าวได้แก่

       1. ปัจจัยทางด้านการเจริญและพัฒนาการของระบบหายใจของทารก

       1.1 ปัจจัยทางกายภาพ

• หลอดลมมีขนาดเล็ก
• ภายในปอดที่เจริญเต็มที่จะมีช่องทางให้อากาศจากถุงลมหรือจากหลอดลมส่วนปลายไปสู่ถุงลมข้างเคียง แต่ในทารก collateral channels (pores of Kohn และ bronchoalveolar canals of Lambert) ดังกล่าวมีน้อยทั้งจำนวนและขนาด
• กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมจากส่วนต้นจนส่วนปลายเรียงตัวแบบ spiral เมื่อหดตัวจากการถูกกระตุ้นทำให้หลอดลมตีบได้มาก¹
• กล้ามเนื้อกะบังลม วางตัวแบบ horizontal และมีจำนวนกล้ามเนื้อน้อย เมื่อต้องทำงานหนักติดต่อกันจึงทำให้ล้าได้ง่าย

       1.2 ปัจจัยทางสรีระวิทยา

• แรงต้านทานภายในหลอดลมขนาดเล็กและหลอดลมฝอยสูง คิดเป็นร้อยละ 50 ของแรงต้านทานในทางเดินหายใจโดยรวม
• เด็กทารกที่หายใจทางจมูกเป็นหลัก ต้องเอาชนะแรงต้านทานภายในจมูกสูง ซึ่งมีค่าเท่ากับร้อยละ 50 ของแรงต้านทานในทางเดินหายใจโดยรวม (เฉลี่ย 13 cm H₂O/L/sec)
  
  
• ทรวงอกมีความยืดหยุ่นสูง Elastic recoil pressure ต่ำ ทำให้หลอดลมส่วนปลายปิดได้ง่ายแม้ในขณะที่หายใจตามปกติ³
• airway compliance สูง ทำให้ทางเดินหายใจถูกกดหรือตีบแคบได้ง่าย และจากการศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงว่าน่าจะเกิดจากลักษณะของ cartilage, airway smooth muscle tone, และ longitudinal tension

       2. ปัจจัยเสริมอย่างอื่นที่มีผลต่อระบบหายใจ ได้แก่ ปัจจัยทางพันธุกรรม ประวัติครอบครัวเป็นหอบหืด⁴ ปัญหาที่ทำให้เกิดการทำลายของระบบหายใจตั้งแต่ในครรภ์ หลังคลอด เช่น การสูบบุหรี่ของมารดาระหว่างตั้งครรภ์ เชื่อว่าจะทำให้มีผลกระทบ airway growth ของทารกในครรภ์2 การใช้เครื่องช่วยหายใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กทารกคลอดก่อนกำหนด ภยันตรายที่เกิดขึ้นต่อระบบหายใจเกิดขึ้นทั้งในขั้นตอนการถูกทำลายและขั้นตอนในการซ่อมแซม มีผลให้หลอดลมส่วนปลายมีขนาดเล็กลง และเพิ่ม airway compliance จึงเพิ่มความเสี่ยงที่ทำให้ทารกเกิด wheezing

       3. ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ การติดเชื้อ ภูมิแพ้ การอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีการสูบบุหรี่ โดยสรุปความเชื่อมโยงของปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้เกิด wheezing ในทารกแสดงในรูป

แนวทางการวินิจฉัยทารกที่มี wheezing

       การประเมินเด็กทารกที่มาด้วย wheezing ทำโดยซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

       การซักประวัติ ได้แก่ อาการทางระบบหายใจ ระยะเวลา การเป็นซ้ำ อาการร่วม ประวัติการใช้เครื่องช่วยหายใจ ปัญหาในเรื่องการดื่มนมหรือรับประทานอาหาร ประวัติโรคหืด atopy ของผู้ป่วยและครอบครัว ประวัติปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่จะทำให้เด็กทารกเกิด wheezing เช่น การสูบบุหรี่ของคนในครอบครัว มารดาสูบบุหรี่ระหว่างการตั้งครรภ์ การติดเชื้อไวรัส และประวัติมารดาเป็นหอบหืด ซึ่งจะทำให้ทารกมีความเสี่ยงในการเกิด persistent wheezing²

       การตรวจร่างกาย เมื่อตรวจพบ wheezing ต้องแยกจาก adventitial lung sound อื่นๆ โดย wheezing จะเป็น musical, high-pitched whistling sound ร่วมกับมี prolonged expiratory phase เมื่อฟังปอดแล้วพบว่ามีเสียง wheezing ให้ฟังว่าได้ยินเสียงในช่วงของการหายใจเข้าหรือออก และสังเกตคุณภาพของเสียง ถ้าได้ยินในช่วงหายใจเข้า มักจะเกิดจากปัญหาที่ nasopharynx ถ้าเป็นการอุดตันของ large central upper airway อาจได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้าและออก แต่ถ้าได้ยินเด่นในช่วงหายใจออก มักเกิดจากทางเดินหายใจส่วนปลาย และในรายที่การอุดตันทางเดินหายใจรุนแรงทั้งส่วนต้นและส่วนปลาย จะได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้าและออก สังเกตตำแหน่งที่ฟังเสียงได้ชัดที่สุดซึ่งจะช่วยบอกแหล่งกำเนิดของเสียงได้ ควรฟังบริเวณคอด้วยเสมอจะช่วยแยกเสียงที่ transmit มาจากทางเดินหายใจส่วนต้นและกล่องเสียงได้

       การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะช่วยให้การวินิจฉัยทำได้แม่นยำมากขึ้นเลือกทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่

       1. การตรวจ infant pulmonary function test (PFT)

• flow volume curve ขณะหายใจตามปกติ ช่วยแยกการอุดตันทางเดินหายใจส่วนต้นและส่วนปลาย ถ้า flow ขณะหายใจเข้าลดลงแสดงถึงการอุดตันของ extrathoracic airway แต่ถ้า flow ขณะหายใจออกลดลงแสดงถึงการอุดตัน intrathoracic upper airway
• ตรวจวัดค่า maximum expiratory flow at functional residual capacity (VmaxFRC) ค่าที่ลดลงแสดงถึงการอุดกั้นทางเดินหายใจ และอาจตรวจพบแม้ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการโดยเฉพาะในเด็กที่ wheeze เมื่ออายุน้อยกว่า 3 ปี

       2. การส่องกล้องเพื่อตรวจหลอดลม ในรายที่อาการเข้าได้ หรือผลตรวจ infant PFT แสดงการอุดตันที่ระดับ extrathoracic upper airway ควรทำการส่องกล้องตรวจ ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้มีการอุดตันทางเดินหายใจในระดับนี้ในทารกช่วงเดือนแรกๆ คือ laryngomalacia ซึ่งผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ stridor และ wheezing ในช่วงการหายใจเข้า ยิ่งทารกอายุน้อยมากยิ่งต้องคิดถึงโรคที่เป็นแต่กำเนิดมากขึ้น

       3. การตรวจหา โดยใช้ methacholine challenge ถ้าค่า VmaxFRC ลดลง หรือ trancutaneous oxygen tension (PtcO₂) ลดลง แสดงว่าทารกมีภาวะ bronchial hyperresponsiveness (BHR) อย่างไรก็ตามการตรวจพบดังกล่าวไม่สามารถใช้เป็นข้อมูลที่จะสนับสนุนว่าผู้ป่วยจะเป็นหอบหืดเมื่อโตขึ้น⁵

       4. การตรวจเพื่อดูการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม โดยตรวจวัดค่า forced expiratory flow ก่อนและหลังได้รับยาขยายหลอดลม ถ้ามีค่าเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 25 สนับสนุนว่ามีภาวะ BHR ในกรณีที่ไม่สามารถทำ infant PFT อาจใช้ clinical response แทน เปรียบเทียบก่อนและหลังให้ยาขยายหลอดลม 15 นาที โดยนับอัตราการหายใจ ดูลักษณะการหายใจ retraction of chest wall ฟังเสียง wheezing ทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก และตรวจวัดค่า oxygen saturation

       5. การตรวจ serum IgE และ การตรวจ skin-test reactivity ต่อ allergen ถ้าผลการตรวจเป็นบวก มีความสัมพันธ์กับโอกาสการเกิดโรคหืดในเวลาต่อมา

       6. การตรวจในรายที่สงสัย Gastroesophageal reflux disease (GERD) ทำได้โดยตรวจ pH monitoring หรือทำ gastric scintiscan7. การตรวจอื่นๆ เช่น ทำ sweat test ในรายสงสัย cystic fibrosis การเก็บ nasopharyngeal wash เพื่อตรวจ viral study

การวินิจฉัยแยกโรค

ทารกที่มาด้วย wheezing ควรตรวจเพื่อแยกโรคดังต่อไปนี้

1. จากการอักเสบ ได้แก่ bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis

       Bronchopulmonary dysplasia6 เป็นผลจาก lung injury ในทารกแรกเกิดที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและออกซิเจน ทารกที่เป็นโรคนี้จะมี wheezing ได้บ่อยจากการอุดกั้นทางเดินหายใจเนื่องจากเสมหะ เยื่อบุผิวบวม intersyitial edema, bronchospasm และการเกิดภาวะ tracheomalacia, bronchomalacia

       Cystic fibrosis7 เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประเทศทางตะวันตก แต่พบได้น้อยมากในประเทศไทย โรคนี้จะก่อให้เกิดปัญหาอวัยวะที่มีผิวเยื่อบุทุกชนิด อวัยวะที่พบเป็นปัญหาได้บ่อยคือปอด ตับอ่อน ลำไส้ ตับ และต่อมเหงื่อ เนื่องจากมีความผิดปกติของ chloride efflux และ sodium influx ผ่านผิวเซลล์ จึงทำให้ความชุ่มชื้นในทางเดินหายใจไม่เพียงพอ เสมหะแห้ง เกิดการอุดตันทางเดินหายใจ ผู้ป่วยจึงมีปัญหา obstructive pulmonary disease มีอาการ wheezing และมี recurrent pneumonia ได้ง่าย

2. จากการติดเชื้ออื่นที่ไม่ใช่ไวรัส เช่น pertussis, chlamydia

       การติดเชื้อระบบหายใจที่ทำให้เกิด wheezing ในทารกส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม wheezing syndrome จะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป การติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างจากเชื้ออื่นที่ไม่ใช่ไวรัสทำให้เกิด wheezing ได้เช่นเดียวกัน เป็นผลจากการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจ เสมหะอุดตัน และอาจกระตุ้นภาวะ BHR

3. Gastroesophageal reflux disease (GERD)

       GERD8 เป็นความผิดปกติของหลอดอาหารที่พบบ่อยที่สุด สารในกระเพาะอาหารไหลกลับทางผ่าน lower esophageal sphincter สู่หลอดอาหาร ผู้ป่วยจะมีอาการแหวะนม ท้องอืด สำลัก และอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวขึ้นช้า ปัญหาต่อระบบหายใจทารก ได้แก่ obstructive apnea, reflux laryngitis, stridors หรือ lower airway disease จึงทำให้ผู้ป่วยมี wheezing อาการทางระบบหายใจอาจเกิดจากการสูดสำลักน้ำย่อยกระเพาะอาหารเข้าสู่ทางเดินหายใจโดยตรง หรือผ่านทาง reflexive interaction ระหว่างหลอดอาหารและทางเดินหายใจ

4. ความผิดปกติของทางเดินหายใจแต่กำเนิด เช่น tracheomalacia, vascular ring, bronchogenic cyst

       Tracheomalacia⁹ เกิดจากความผิดปกติของกระดูกอ่อนของ trachea ซึ่งอาจไม่มีเลยหรืออ่อนนุ่มกว่าปกติทำให้ trachea ยุบตัวตีบแคบได้ง่าย ผู้ป่วยจะมีอาการ หอบเหนื่อย ไอ มีเสียง wheezing และ stridor ได้

       Vascular ring⁹ เป็นความผิดปกติของพัฒนาการของ aortic arch มีหลายรูปแบบ มีบางรูปแบบที่อาจกดทางเดินหายใจได้ ซึ่งส่วนใหญ่ ได้แก่ 1) right aortic arch with left ligamentum arteriosum 2) double aortic arch 3) anomalous innominate or left aortic artery 4) aberrent right subclavian artery 5) pulmonary artery sling ความผิดปกติของเส้นเลือดแดงใหญ่ทำให้มีแรงกดต่อทางเดินหายใจ และมักจะกดหลอดอาหารร่วมด้าย ผู้ป่วยจึงมาด้วยอาการทางระบบหายใจ ร่วมกับมีปัญหาการดูดนม ตรวจร่างกายพบหายใจเร็ว หอบ ระยะเวลาหายใจออกนานกว่าปกติ มี stridor และ wheezing

       Bronchogenic cyst⁹ เป็น cyst ที่พบบริเวณ posterior หรือ middle mediastinum ใกล้กับ tracheobronchial tree ส่วนใหญ่ทารกมักไม่ค่อยมีอาการ แต่บางรายอาจมีอาการมาก จากทางเดินหายใจถูกกด

5. การกดเบียดจากภายนอก และการอุดตันภายในทางเดินหายใจ เช่น สิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ ต่อมน้ำเหลืองขั้วปอดโต mediastinal mass

       โรคที่กล่าวมามีอาการ อาการแสดง การตรวจวินิจฉัย และการดำเนินโรคแตกต่างกัน ควรแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนที่จะวินิจฉัยโรคในกลุ่มสุดท้ายคือ

6.wheezing syndrome

Wheezing syndrome

       โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ wheezing associated respiratory tract infection (WARI), bronchiolitis, hyperreactive airway disease โรคหืด เนื่องจากเมื่อทารกมี wheezing ในครั้งแรกอาจไม่สามารถให้การวินิจฉัยและบอกการดำเนินโรคได้แน่นอน ผู้ป่วยบางรายเป็นครั้งเดียว บางรายมีปัญหาเป็นซ้ำ กลุ่มที่เป็นซ้ำพบว่าอาจเป็นแบบ transient หรือ persistent wheezing

       จากข้อมูลทางระบาดวิทยาสนับสนุนว่าสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยที่มี wheezing ในช่วงอายุน้อยส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส มีเพียงส่วนน้อยที่เป็น atopy และเชื้อสำคัญที่พบบ่อยที่สุดคือ respiratory syncitial virus (RSV) รองลงมาคือ adenovirus และ parainfluenza viruses¹⁰ ไวรัสมีผลให้เกิดการทำลายเซลล์บุผิวทางเดินหายใจ จึงทำให้เกิด wheezing ในทารก ผ่านกลไกต่างๆ^10-11 ได้แก่ 1) ทำให้ antigens หรือ allergens สามารถผ่านเซลล์ผิวเข้าไปได้มากขึ้น 2) ทำให้ physical หรือ chemical irritants เข้าไปกระตุ้น bronchial cholinergic sensory nerve fibers 3) ทำให้สูญเสีย epithelial derived relaxant factors 4) เกิดการรบกวนต่อ bronchomotor mediators เช่น substance P ซึ่งสารนี้เป็น potent proinflammatory mediator และมีผลเพิ่ม vascular permeability ทำให้มีการดึงเม็ดเลือดขาวเข้าสู่บริเวณที่มีการอักเสบ

       ผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบว่าส่วนใหญ่การดำเนินโรคจะเป็น transient ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยหายได้ก่อนอายุ 6 ปี2,10,12 ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีการดำเนินโรคแบบ persistent wheezing ปัจจัยที่ทำให้ทารกบางรายมีปัญหา recurrent wheezing ตามหลังการติดเชื้อไวรัส^10-11 ได้แก่ passive smoking ซึ่งทำให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ baseline pulmonary functions, atopy, BHR และปัจจัยทางด้านสรีระวิทยาระบบหายใจ ได้แก่ less conductance, lower FRC ส่วนปัจจัยที่ทำให้เด็กมี persistent wheezing หลังอายุ 6 ปีคือเด็กที่เป็น atopy มารดาเป็นหอบหืด และมารดาสูบบุหรี่¹²