www. tprc

menu_search.jpg
 
 
 
 
 
   
> Topic Review
> Short Case
Interesting Case อ.สุภรี
tracheostomy care
peak expiratory flow2
peak expiratory flow1
Abscess
New Short Case คำเฉลยของคำถามใน webboard ที่ 55 "what is your diagnosis and where is the lesion"
Case Sinusitis (Case 1)
คำเฉลยของคำถามใน webboard ที่ 36 "CXR นี้น่าสนใจ"
Pneumomediastinum
Workshop on Mechanical Ventilation : Initiation and Optimization
- Detail
- Question
- Answer
Upper airway resistance syndrome
Workshop Airway Clearance
> Quick Look
Workshop Airway Clearance


โดย ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ และคณะ

 

อาจารย์ fellow และพยาบาลที่ควบคุม
Station 1
พ.อาภัสสร
Nurse จิราภรณ์
Fellow โรจนี, ศิริสุข
Station 2
พ.ธีรเดช
Nurse ดวงฤทัย
Fellow มณินทร
Station 3
พ.พนิดา, สนิตรา
Nurse จีราพร
Fellow ปิยะพร
Station 4
พ.วนิดา
Nurse ธิติดา, มาลินี
Fellow จารุวรรณ
ระยะเวลา 1 ชั่วโมง 30 นาที
แบ่งเป็น 4 กลุ่มเวลากลุ่มละ 20 นาที หมดเวลาแล้วกดกริ่ง ผู้ฟังเดินเปลี่ยนกลุ่ม
นำเสนอเป็นตัวอย่างผู้ป่วยและสอนโดย
1. สาธิตการทำ airway clearance ที่ผิดหลักการบางประการ ให้ผู้อบรมสังเกตและแก้ไขให้ถูกต้อง (แสดงโดย fellow และ nurse โดยอาจารย์เป็นผู้ควบคุมและบรรยายสรุป) แล้วจึงเฉลยวิธีปฏิบัติที่ถูกต้องพร้อมคำอธิบาย
2. สอนแสดง
3. แจกเอกสารเมื่อจบการสอน
อุปกรณ์ในแต่ละห้องสำหรับการสอนแสดงแต่ละประเภท
Station 1
1.1 การดูดเสมหะ
  - หุ่นสอนแสดงที่มี ET tube ขนาด 8.5
- สาย suction ขนาดพอเหมาะ (14), เล็ก (10) สำหรับ ET tube ขนาด 8.5
- ถุงมือ
- Self inflating bag (ขนาด 1,000 ml)
- สายยางเหลือง, fingertip สำหรับต่อกับเครื่อง suction
- เครื่อง suction
1.2 aerosol ผ่านท่อหลอดลมคอ
 

- small volume nebulizer chamber
- T-way
- Swival adapter
- Corrugate tube (flex tube)
- Self inflating bag (ขนาด 1,000 ml)

Station 2
2.1 PEEP
  - Test lung
- Self inflating bag (ขนาด 1,000 ml)
- O2 tank
- Manometer พร้อมสายต่อวัดและ adapter ที่เสียบพอดี
- PEEP valve
2.2 close system suction
  - หุ่นสอนแสดงที่มี ET tube ขนาด 8.5
- in line catheter: adult and pediatric type 
- น้ำ 1 แก้ว
- Syringe 10 ml
- เครื่อง suction
- ถุงมือ
Station 3
3.1 Shiley tracheostomy tube ขนาด 5
  - สาย suction ขนาดพอเหมาะ (10),  ใหญ่ (12) สำหรับ Shiley tracheostomy tube ขนาด 5
- ลูกยางแดง No.5-6
- สาย suction ที่ตัดแล้ว
- cliniflow พร้อม one way valve ต่อกับ tracheostomy tube
3.2 incentive spirometer
Station 4
4.1 ล้างจมูก
  - syringe 10 ml
- น้ำเกลือ
- Finger tip
- สายยางเหลืองและเครื่อง suction
- Mucous extractor 
4.2 EzPAP
  - Mamometer พร้อมสายต่อวัดและ adapter ที่เสียบพอดี
- Flow meter
- O2 tank
- T-Way และ small volume nebulizer chamber
4.3 PEP mask
  - PEP ของรามาธิบดี
- Manometer พร้อมสายต่อวัดและ adapter ที่เสียบพอดีT-Way และ small volume nebulizer chamber
4.4 muscle training
  - ของรามาธิบดี
- ของบริษัท
รูปที่ใช้สอนแสดง 6 รูป
Case ที่ 1
ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 4 ปี น้ำหนัก 20 กิโลกรัม มีภาวะ ARDS ตามหลังจาก pneumonia ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ mode PRVC setting: VT = 150 ml, RR = 25/min, PEEP = 10 cmH2O, FiO2 = 1 และต้องให้ muscle relaxant และ sedation ตลอด ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองจำนวนมาก
Station ที่ 1
คำถาม ช่วยกำจัดเสมหะได้โดยวิธีใด นอกจาก postural drainage แล้ว
คำตอบ percussion, vibration และต้องกระตุ้นการไอโดย suction เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถไอ
สาธิตและให้หาสิ่งที่ผิด (พยาบาลเคาะปอด fellow ด้านหลัง)
1. เริ่มเคาะโดยไม่ดูสัญญาณชีพต่างๆ, SpO2
 
การเตรียมผู้ป่วย
- ประเมินพยาธิสภาพ สัญญาณชีพ saturation
ผลแทรกซ้อนของการทำกายภาพบำบัด
- Hypoxemia ขึ้นกับสภาพของผู้ป่วยก่อนทำ และระยะเวลาที่ทำยิ่งนานก็ยิ่งมีผลมาก เนื่องจากขณะที่ดูดเสมหะก็มีการดูดก๊าซออกจากถุงลมเช่นเดียวกัน อาจมีการหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว หรือช้า
- dysrhythmia จากภาวะ hypoxemia หรือจากการกระตุ้นต่อหลอดลมโดยตรง ซึ่งจะกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ทำให้หัวใจเต้นเร็วและความดันสูงขึ้น
2. เคาะปอดโดยไม่ทำมือแบบ cupped hand แต่ทำมือแบนราบ
  การทำมือเป็นกระเปาะ (cupped hand) แล้วเคาะบริเวณปอดที่มีพยาธิสภาพ ตลอดทั้งการหายใจเข้าและออก คลื่นพลังงานจากการเคาะนี้จะช่วยให้เสมหะเคลื่อนตัว ขณะทำอาจใช้มือเดียวในเด็กเล็ก และมีผ้าบางๆ ปูที่ผิวหนัง
3. เคาะปอดโดยยกทั้งแขน (แทนการสะบัดข้อมือ) และเคาะบน scapula
4. vibration ในขณะหายใจเข้า (แทนการหายใจออก)
  การสั่นสะเทือน (vibration) คือการออกแรงกดอัดที่ปอดเฉพาะช่วงหายใจออกในทิศทางเดียวกับการเคลื่อนตัวของกระดูกซี่โครงในขณะหายใจออก เชื่อว่ากลไกในการช่วยขับเคลื่อนของเสมหะคล้ายกับ huffing โดยช่วยให้เสมหะเคลื่อนตัวไปสู่หลอดลมขนาดใหญ่ และขณะที่ทำการสั่นสะเทือน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของความเร็วลมอย่างรวดเร็ว ทำให้กระตุ้นการไอได้
เมื่อได้ทำการเคาะปอดและสั่นสะเทือนอย่างถูกวิธีแต่ผู้ป่วยไม่สามารถไอได้จึงทำการดูดเสมหะเมื่อเห็นเสมหะขึ้นมาในท่อหลอดลมคอและได้ยินเสียงเสมหะ
สาธิตและให้หาสิ่งที่ผิด (fellow แสดงโดยพยาบาลเป็นผู้ช่วย)
1. เริ่มดูดเสมหะโดยไม่ดูสัญญาณชีพต่างๆ, SpO2
2. เปิด pressure 200 cmH2O แรงดันที่ใช้ในการดูดเสมหะในเด็กไม่ควรเกิน 100 mmHg
3. เลือกขนาดสาย suction เล็กเกินไป (No10) ต่อกับ finger tip และสายยางเหลือง
สาย suction ขนาดพอเหมาะสำหรับ ET tubeขนาด8.5= 14
ขนาดที่เหมาะสมคือเส้นผ่าศูนย์กลางภายนอก (outer diameter) ไม่เกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางภายใน (inner diameter) ของท่อหลอดลมคอ (มักตรงกับขนาดที่ใช้) ถ้าเล็กเกินไปจะดูดเสมหะได้ไม่เต็มที่หรือต้องชดเชยโดยพยายามเพิ่มแรงดัน ซึ่งก็จะมีผลเสีย ถ้าใหญ่เกินไปก็จะอุดตันท่อหลอดลมคอ ทำให้มีภาวะ desaturation และหัวใจเต้นช้าลงได้
ดูตารางขนาดสายดูดเสมหะที่ถูกต้องเทียบกับขนาดของท่อ (ภาพที่ 1) และการวัดความยาวของสายร่วมกับ adapter ก่อนใส่สายลงไป (ภาพที่ 2)
ภาพที่ 1 แสดงขนาดของท่อหลอดลมคอ และขนาดสายดูดเสมหะที่ควรใช้

ขนาดของ
ท่อหลอดลมคอ (มม.)

ขนาดของสายดูดเสมหะ
(Fr.)

2.5

6

3.0

6.5

3.5

6.5

4.0

8

4.5

8

5.0-7.0

10

7.5-8.0

12

8.0-8.5

14


ภาพที่ 2
ความยาวที่ปลอดภัยคือระยะเป็น ซ.ม. ที่ขีดบนท่อหลอดลมคอรวมกับความยาวของ adapter
4. กดรูที่ finger tip ขณะใส่สาย suction
  ใส่สายดูดเสมหะอย่างนุ่มนวล โดยยังไม่อุดรูเพื่อทำให้มีการดูดเสมหะ
5. ดูดเสมหะนานเกิน 20 วินาที
  ระยะเวลาในการใส่สายทั้งหมดไม่ควรนานเกิน 15 วินาที การเคลื่อนไหวของสายดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอ
 
- การดูดเสมหะอาจทำต่อเนื่องหรือกดสลับปล่อยเป็นระยะ
- ขณะถอนสายดูดเสมหะพร้อมทำการดูดนั้นส่วนใหญ่แนะนำให้หมุนสายช้าๆ เพื่อให้รูด้านข้างของสายดูดเสมหะไม่มีโอกาสดูดเยื่อบุผิวหลอดลมและยังเพิ่มพื้นที่ผิวสัมผัสให้มีโอกาสดูดเสมหะได้ทั่วถึง
6. manual hyperinflation เร็วเกินไป
  manual hyperinflation คือการบีบ bag ด้วย tidal volume ที่มากกว่าปกติ โดยใช้ bag 1 ลิตรในเด็กโต ต่อกับ gas flow 8 - 10 ลิตร/นาที และควรมี manometer เพื่อต่อวัด peak inflation pressure เพื่อป้องกันไม่ให้บีบแรงมากเกินไป ขณะที่บีบ bag ให้เริ่มบีบด้วย tidal volume ขนาดปกติที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ 3-4 ครั้งต่อด้วย tidal volume ที่มากกว่าปกติ 1 ครั้ง โดยบีบ bag ช้าๆ และบีบค้างไว้เพื่อเพิ่มปริมาตรปอดและมีเวลาให้ก๊าซถ่ายเทผ่าน collateral ventilatory channel เกิดแรงดันสะสมอยู่ด้านหลังของเสมหะ จากนั้นจึงปล่อย bag อย่างรวดเร็ว เพื่อเลียนแบบการไอซึ่งจะทำให้ก๊าซถูกดันออกไปอย่างเร็วและแรง ซึ่งการทำการสั่นสะเทือนร่วมในช่วงนี้ก็จะทำให้เสมหะถูกขับเคลื่อนออกไปได้ดีขึ้น
7. ถอดถุงมือแล้วไม่ล้างมือ
  ล้างมือทุกครั้งหลังการถอดถุงมือออก
ผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอ
มีปัญหาของการไอได้ไม่เต็มที่จากการที่ glottis ไม่ปิด การใส่ท่อป้องกันการเกิด dynamic airway compression ทำให้ความเร็วลมในการขับเสมหะมีไม่มากพอ นอกจากนั้นกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม muscle relaxant ก็จะมีปัญหาทำให้ไม่สามารถใช้กล้ามเนื้อช่วยไอได้
ซึ่งถ้ามีลักษณะดังต่อไปนี้จึงจะทำการดูดเสมหะ
 
1. . เห็นมีเสมหะอยู่ในท่อหลอดลมคอ
2. มีเสียงเสมหะในท่อหลอดลมคอ หรือฟังปอดมี rhonchi
3. ผู้ป่วยไอบ่อยหรือตลอดเวลา กระสับกระส่าย
4. หายใจเหนื่อยหอบหรือมี desaturation ที่ไม่มีสาเหตุอื่น
5. หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็วหรือมีการเพิ่มขึ้นของ peak airway pressure ที่ไม่มีสาเหตุอื่น
ขณะดูดเสมหะพบว่าเสมหะเหนียวมากทั้งที่ปรับ humidifier อย่างถูกต้องแล้ว
คำถาม ท่านมีวิธีการช่วยให้เสมหะถูกดูดออกได้ง่ายขึ้นได้อย่างไร
สอนแสดง  
ให้ aerosol therapy ด้วย NSS หรือยาขยายหลอดลมเข้าสู่หลอดลมโดยตรงโดยใช้ small volume nebulizer ต่อกับ T-way และ flex tube ก่อนต่อกับ swival adapter และบีบ ambu bag ช่วย
สำหรับการใช้ 3% NaCl พบว่าได้ผลดีแม้เป็นเพียงในระยะสั้น อาจพบผลข้างเคียงจากการใช้ 3% NaCl ได้คือ หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) โดยเฉพาะในการใช้ช่วงแรกๆ ไอ มีรสเค็ม และอื่นๆ อีกแต่พบน้อยมากได้แก่ การติดเชื้อบริเวณคอ หายใจเหนื่อย ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก การระคายเคืองที่ตาและเชื้อราในช่องปาก
ในรายที่มีเสมหะเหนียวมาก อาจใช้ normal saline หยอดลงในท่อหลอดลมคอในปริมาณ 3-5 หยด สำหรับทารก 0.5 มล. สำหรับเด็กเล็ก 1-3 มล.
ทุกครั้งหลังดูดเสมหะเสร็จ ผู้ป่วยมี HR เพิ่มขึ้นและ SpO2 ลดจาก 92% เหลือเพียง 80% และใช้เวลานานกว่าที่จะกลับมา stable
Station ที่ 2 (อาจารย์สรุปประวัติของผู้ป่วยและการรักษาที่ผ่านมาใน station ที่ 1 สั้นๆ)
คำถาม สาเหตุเกิดจากอะไรและท่านมีวิธีการป้องกัน desaturation อย่างไร
คำตอบ ปัญหาของการดูดเสมหะแบบ open tracheal suction system (OTSS) ที่ต้องมีการปลดเครื่องช่วยหายใจจากผู้ป่วยทำให้มีปัญหา desaturation โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ต้องการ FiO2 และ PEEP สูงๆ เนื่องจากทำให้มีการสูญเสียปริมาตรของอากาศจากถุงลมได้มาก Hypoxemia ขึ้นกับสภาพของผู้ป่วยก่อนทำ และระยะเวลาที่ทำยิ่งนานก็ยิ่งมีผลมาก เนื่องจากขณะที่ดูดเสมหะก็มีการดูดก๊าซออกจากถุงลมเช่นเดียวกัน
สอนแสดง
- pre/post oxygenation
แนะนำให้เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนขึ้นหรือปรับเป็น 100% นาน 1 นาทีทั้งก่อนและหลังการดูดเสมหะรวมทั้งตลอดเวลาที่ทำการดูดเสมหะ
bag โดยใช้ PEEP valve 10 cmH2O โดยต่อ manometer ให้เห็นว่าขณะ บีบ bag หายใจเข้า pressure เพิ่มขึ้น และเมื่อปล่อย bag pressure ไม่ลด กลับมาที่ 0 แต่คงค้างอยู่ที่ 10 cmH2O ตามค่าที่ตั้ง

ใช้ inline catheter จริงๆ ต่อ suction และใช้ syringe ดูดน้ำเปล่าฉีดใส่ทางปลาย tube ของหุ่นสอนแสดงผู้ป่วยแล้วสาธิตการดูดเสมหะ จากนั้นใส่น้ำใน irrigation port อันไกลผู้ป่วยเพื่อล้างสาย (แสดงภาพที่ 3 อธิบายการ loss lung volume เทียบ open กับ close suction system)
การดูดเสมหะโดยระบบปิด (closed tracheal suction system) (CTSS) ขณะที่ผู้ป่วยยังต่ออยู่กับเครื่องช่วยหายใจเป็นทางออกหนึ่ง ซึ่งพบว่าปัญหา hypoxia และการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจลดลง

มีการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยเด็กในหอผู้ป่วยหนักและวัดปริมาตรปอดที่ลดลงในขณะดูดเสมหะเปรียบเทียบระหว่างการใช้ OTSSและ CTSS โดยการใช้ in-line catheter endotracheal suction พบว่าวิธี CTSS สูญเสียปริมาตรปอดน้อยกว่า เนื่องจากสามารถคงระดับ PEEP และ functional residual capacity ไว้ได้ เนื่องจากไม่ต้องปลดเครื่องช่วยหายใจออก ส่วนวิธี OTSS พบว่าปริมาตรปอดลดลงมากที่สุด โดยเริ่มตั้งแต่ปลดข้อต่อจากเครื่องช่วยหายใจ ขณะดูดเสมหะปริมาตรปอดลดลงอีก ซึ่งถ้าปอดผู้ป่วยมีพยาธิสภาพมากอยู่แล้ว การเปลี่ยนแปลงนี้ก็อาจจะมีผลกระทบมากยิ่งขึ้น ดังแสดงในภาพที่ 3
ภาพที่ 3 แสดง plethysmography tracing แสดงปริมาตรปอดในขณะทำ open และ in-line suction

ภาพที่ 3
(แกน y แสดงปริมาตรปอด)
I – open suction พบว่าปริมาตรปอดลดลงตั้งแต่ปลดเครื่องช่วยหายใจ (b) และในขณะดูดเสมหะ (d)ปริมาตรปอดลดลงอีก
II – inline suction พบว่ามีการเพิ่มของ end – expiratory volume ในขณะที่ทำการใส่สายดูดเสมหะลงไป (c)
(a) ต่อเครื่องช่วยหายใจ (d) ดูดเสมหะ
(b) ปลดเครื่องช่วยหายใจ (e) ถอนสายดูดเสมหะออก
(c) ใส่สายดูดเสมหะ ( f ) ต่อกับเครื่องช่วยหายใจตามเดิม
(หมายเหตุ ปริมาตรในช่วง (d) – (f) ใน II ค่อยๆ เพิ่มขึ้นเนื่องจากการทำการศึกษาใน Siemens Servo 900 c และ 300 mode pressure – regulated volume control ซึ่งจะทำการปรับปริมาตรขึ้นช้าๆ)
ปัญหาการเพิ่มของ end expiratory volume คิดว่าเกิดจากขณะใส่สายดูดเสมหะทำให้อุดตันท่อหลอดลมคอและเกิดลักษณะ auto PEEP
การใช้ inline suction catheter
- ปรับตั้งค่าการดูดของ vacuum pressure 120-200 cmH2O
- การตั้งค่า vacuum สำหรับ closed system suction สามารถตั้งค่าได้สูงกว่า Opened system suction เพื่อเอาชนะแรงต้านทานของ control valve โดยกดที่ control valve ตั้งค่าความดันที่ต้องการก่อนต่อกับผู้ป่วย
- ต่อปลายสายดูดเสมหะระบบปิดเข้ากับสายดูดที่ต่อมาจาก vacuum
- ใส่ถุงมือขณะดูดเสมหะ
- ใช้มือข้างหนึ่งที่ไม่ถนัดจับยึดบริเวณข้อต่อของสายดูดเสมหะกับข้อต่อของ ET tube
- ใช้มือข้างถนัดดันสายดูดเสมหะเข้าไปใน ET tube จนถึงความลึกที่ต้องการ คือวัดความยาวของ ET tube ที่ใส่ให้ผู้ป่วยและบวกเพิ่มอีก 2 ซม.
- ใช้นิ้วหัวแม่มือกดที่ control valve อย่างต่อเนื่องพร้อมกับดึงสายดูดเสมหะออกตรงๆ หยุดดึงสายออกเมื่อเห็นแถบสีดำออกมา อย่าดึงสาย suction ออกมามากเกินไป (เลยขีดดำมากไป) ซึ่งจะทำถุงที่หุ้มสายมีอากาศเข้ามาและพองออกได้
- สำหรับผู้ป่วยที่มีเสมหะเหนียวข้น หยอดสารละลาย normal saline เข้าไปที่จุกด้านใกล้ตัวผู้ป่วยและปิดจุกทุกครั้งหลังหยอดสารละลายเสร็จ
- การล้างสายดูดเสมหะ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าแถบสีดำออกมาอยู่ในถุง ยกศีรษะสูงขึ้น เปิดจุกด้านไกลตัวผู้ป่วย ดัน syringe push น้ำเข้าไปอย่างช้าๆ พร้อมกับกด control valve เพื่อดูดน้ำออก กดและปล่อยสลับกันเพื่อป้องกันน้ำไหลเข้าสู่ผู้ป่วย และป้องกันการดึงอากาศจากเครื่องช่วยหายใจมากเกินไป ตรวจสอบให้แน่ใจว่าปิดจุกแน่นทั้งสองจุก ถอดสายดูดจาก vacuum ออก เช็ดปลายสายดูดเสมหะที่ต่อกับvacuumด้วยแอลกอฮอล์ ปิดจุกให้แน่น การใส่น้ำล้างสาย โดยดึงสาย suction ออกมากเกินไป จะทำให้น้ำรั่วเข้าในถุง
หลังจากทำการดูดเสมหะโดยใช้ close suction system ผู้ป่วยไม่มี desaturation อีก พยาธิสภาพในปอดดีขึ้นเป็นลำดับ หยุดการใช้ muscle relaxant ได้ ตื่นรู้ตัวและเริ่มไอได้เอง แต่เนื่องจากใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน เมื่อถอดท่อออกมี stridor เหนื่อย ให้ CPAP support ก็ไม่สามารถ extubate ได้สำเร็จ ปรึกษาแพทย์ ENT ส่องกล้องพบ subglottic stenosis จาก granulation tissue จึงทำ tracheostomy และผู้ป่วยยังคงมีเสมหะมากต้องดูดเสมหะเป็นระยะๆ
สาธิตและให้หาสิ่งที่ผิด
ดูดเสมหะผ่าน tracheostomy
- ใช้สายดูดเสมหะที่ใหญ่มากเกินไป(12)
  โดยทั่วไปขนาดของท่อเจาะคอจะตรงกับความยาวของเส้นผ่าศูนย์กลางภายในของท่อ (inner diameter) ขนาดที่เหมาะสมคือเส้นผ่าศูนย์กลางภายนอก (outer diameter) ไม่เกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางภายใน (inner diameter) ของท่อเจาะคอ
- ใส่สาย suction แล้วผู้ป่วยไอ
  แสดงว่าเป็น deep suctionซึ่งถ้าผู้ป่วยไอเองได้แล้ว ควรใช้เป็นเพียง shallow suction โดยต้องวัดความยาวของสายก่อน สำหรับความยาวของท่อนั้นจะไม่แน่นอนในแต่ละบริษัท (แสดงภาพที่ 4 ตารางและภาพที่ 5 ความยาวที่เหมาะสมของสาย)

DESCRIPTION

 

I.D. / mm

O.D. / mm

Length / mm

PEDIATRIC  TRACHEOSTOMY  TUBE     

เบอร์   3.0

3.0

4.5

39

 

เบอร์   3.5

3.5

5.2

40

                                                                         

เบอร์   4.0

4.0

5.9

41

                                                                       

เบอร์   4.5

4.5

6.5

42

                                                                        

เบอร์   5.0

5.0

7.1

44

                                                                          

เบอร์   5.5

5.5

7.7

46

ID: inner diameter
OD: outer diameter
Data from Shiley USA.(2005) product literature
ภาพที่ 4

ภาพที่ 5
ความลึกของสายดูดเสมหะ
- แนะนำให้ใส่สายไม่ลึกจนเลยออกไปนอกท่อหลอดลมคอ (shallow suction) เนื่องจากพบว่ามีโอกาสเกิดการอักเสบและแผลที่เยื่อบุ และยังอาจกระตุ้น vagal reflex ทำให้หัวใจเต้นช้า
- ในกรณีที่ใส่สายแบบ deep suction สังเกตจากใส่สายลงไปแล้ว ผู้ป่วยไอหรือมี gag reflex
หลังจากผู้ป่วยย้ายออกจาก ICU ไปที่ ward ผู้ป่วยยังคงไอมีเสมหะเป็นระยะ และไม่สามารถไอได้แรง เนื่องจากการมีท่อหลอดลมคอ ร่วมกับยังมี muscle weakness จาก hypoalbuminemia, hypokalemia และขาดการ rehabilitation เป็นเวลานาน
คำถาม ท่านมีวิธีการช่วยการไอในผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
สอนแสดง ใช้ incentive spirometer (cliniflow) ต่อ one-way valve เข้ากับ tracheostomy tube ได้
สาธิตและให้หาสิ่งที่ผิด (สูด cliniflow)
- ปรับ scale สูงสุด สูดหายใจไม่ถึง TLC (ไม่ลึกพอ
  ที่สำคัญคือต้องให้ลูกปิงปองลอยขึ้นสูงสุดเท่าที่ทำได้
- สูดแล้วไม่ sustain ไว้ แต่ปล่อยลูกบอลตกเร็ว
  ที่สำคัญมากกว่าคือต้องให้ลูกปิงปองลอยค้างนานที่สุด เพื่อให้ได้ปริมาตรลมเข้าปอดเต็มที่ คือต้องเน้นการสร้าง flow ให้ได้สูงสุดอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานที่สุด ทั้งนี้เนื่องจาก volume = flow x time นอกจากนี้การตั้งเป้าหมายที่จะให้ผู้ป่วยทำในระยะแรกๆ ไม่ควรตั้งเป้าหมายสูงเกินไปจนผู้ป่วยทำไม่ได้
- สูดเร็วมากอาจมีอาการหน้ามืด
  ทำเร็วเกินไป ทำให้เกิด hyperventilation มีอาการชาปลายมือ เท้า มึนศีรษะ incentive spirometry ใช้หลักการของ sustained maximal inspiration ช่วยให้กล้ามเนื้อในการหายใจเข้าทำงานได้ดีขึ้น ได้ปริมาตรอากาศหายใจเข้าเพิ่มขึ้น จึงไอได้แรงขึ้น

การใช้ incentive spirometry (กรณีที่หายใจปกติทางปาก) ซึ่งมาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่มีtracheostomy tube มีขั้นตอนคือ
 
- หายใจออกปกติทางปาก
- อมที่ปากเป่าให้แน่น
- หายใจเข้าเต็มที่ช้าๆ ทางปาก (อาจต้องใช้ที่หนีบจมูกช่วย)
- กลั้นหายใจ 3 – 5 วินาที (ให้ลูกบอลลอยค้าง)
- หายใจออกปกติ
- ทำซ้ำ 5-10 ครั้ง
- ถ้าต้องการไอให้ไอระหว่างการทำได้ และไออีกเมื่อทำเสร็จแล้ว ความถี่ในการทำ แล้วแต่ความสามารถของผู้ป่วยและโรคที่เป็นโดยอาจทำได้ทุก 1 ชั่วโมงในผู้ป่วยบางราย
หลังจากผู้ป่วยกลับบ้านด้วย tracheostomy และยังต้องมาตรวจติดตามอาการเป็นระยะที่แผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยยังคงมีเสมหะมากและบางครั้งไอออกได้ไม่หมด
คำถาม ท่านมีวิธีดูดเสมหะอย่างง่ายโดยไม่ใช้เครื่องดูดเสมหะอย่างไร
สอนแสดง ดูดเสมหะโดยใช้ลูกยางแดง และ/หรือสายดูดเสมหะที่ตัดสั้น
วิธีที่ 1 ใช้ลูกสูบยางแดงดูดเสมหะจากรูท่อเจาะคอโดยตรง แต่ก่อนดูดให้ทำความสะอาดด้วยแอลกอฮอล์ 70% และให้บีบลูกสูบยางแดงไล่ลมออกจนสุดก่อนดูดเสมหะ ค่อยๆ ปล่อยลูกสูบยางแดง ควรดูดเสมหะในช่วงที่เด็กกำลังไอ

วิธีที่ 2 นำสายดูดเสมหะมาตัดความยาวเท่ากับความยาวของท่อเจาะคอ (ห้ามตัดสายดูดเสมหะยาวเกินความยาวของท่อเจาะคอเพราะปลายสายดูดเสมหะที่ถูกตัดออกจะคม ถ้าถูกผนังหลอดลมจะทำให้เกิดบาดแผลได้)
Station ที่ 4
Case ที่ 2
ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 5 ปี ผู้ป่วยมีภาวะ allergic rhinitis 3 สัปดาห์นี้ มีไอ กระแอม เหมือนมีน้ำไหลลงคอตลอดเวลา ได้รับประทานยาปฏิชีวนะ amoxicillin 50 MKD ครบ 1 สัปดาห์ แต่ไม่ดีขึ้น แพทย์ปรับเพิ่มเป็น amoxicillin 90 MKD แต่ยังกระแอมและไอมากขึ้น มารดาไม่เคยเห็นผู้ป่วยมีน้ำมูกเลย ตรวจร่างกายพบ swollen nasal turbinate และ post nasal drip, purulent discharge from ostium
คำถาม วินิจฉัยและแผนการรักษา
คำตอบ acute sinusitis
การที่ผู้ป่วยไม่มีน้ำมูกให้เห็นเป็นเพราะผู้ป่วยไม่สั่งน้ำมูกและน้ำมูกส่วนมากหยดลงผนังหลังคอ ทำให้กระแอมและไอ สิ่งที่ควรปฏิบัติคือการล้างจมูกด้วย syringe หรือ finger tipจะทำให้น้ำมูกไม่คั่งค้าง และยังมีประโยชน์ในการดูติดตามสีและปริมาณน้ำมูกด้วย สามารถเก็บ nasal secretion culture เพื่อเป็นแนวทางในการเปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามเชื้อก่อโรค (วิธีที่ถูกต้องคือเจาะหนองในโพรงไซนัส ซึ่งทำได้ยากในเด็ก)
สอนแสดง
1. สอนการล้างจมูกด้วย syringe และ finger tip
2. การเก็บ nasal secretion culture โดยใช้หลักการทำ finger tip แล้วเก็บ secretion ใน mucus extractor
จบการนำเสนอผู้ป่วย
ต่อไปเป็นการสอนแสดง

สอนแสดงการใช้ PEP mask
- สาธิตการวัด pressure โดยต่อกับ manometer ขณะที่ครอบ mask แล้วหายใจออก
- การใช้ PEP mask ทั้งแบบที่ต่อและไม่ต่อ aerosol therapy (ใส่น้ำในการแสดง) โดยต่อ flow meter กับ O2 tank

ภาพที่ 6

ภาพที่ 7
positive expiratory pressure therapy
- ช่วยให้ความดันในหลอดลมเป็นบวกตลอดเวลาของการหายใจออก เนื่องจากต้องหายใจออกผ่านทางท่อที่มีขนาดเล็ก(resistance) เป็นการเพิ่มแรงต้านทาน ป้องกัน dynamic airway compression ที่มากเกินไปจนทำให้หลอดลมตีบแฟบ และยังช่วยเพิ่ม collateral ventilatory flow ทำให้มีแรงดันสะสมด้านหลังต่อเสมหะ ช่วยผลักไล่เสมหะออกมา
- ประโยชน์ในการใช้ PEP mask เพื่อป้องกันการเกิดภาวะปอดแฟบ บำบัดรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดแฟบ ใช้ร่วมกับการให้กายภาพบำบัดทรวงอกเพื่อช่วยกระตุ้นการไอ
- ไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยบางกลุ่มได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจได้ลึกพอ
- ใช้แรงดันบวกในช่วงหายใจออก ประมาณ 5-8 ซม.น้ำ แต่ไม่เกิน 10 ซ.ม. หายใจเข้า-ออก 10-20 ครั้ง เปิดหน้ากากออก ถ้ามีเสมหะให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก แล้วทำซ้ำอีก 4-8 ชุด ทุก 1-2 ชั่วโมง
- ข้อจำกัด คือไซนัสอักเสบเฉียบพลันหรือหูอักเสบ เลือดกำเดาไหลหรือไอเป็นเลือด
สอนแสดงการใช้ EZPAP
- สาธิตการวัด pressure ขณะที่ปรับเพิ่ม flow (แสดงภาพ coanda effect ดังภาพที่ 8)
- EZPAP ทั้งแบบที่ต่อและไม่ต่อ aerosol therapy (ใส่น้ำในการแสดง) โดยต่อ flow meter กับ O2 tank (ดังภาพที่ 9)

ภาพที่ 8

ภาพที่ 9
EzPAP เป็น positive airway pressure system
- ให้แรงดันบวกเพื่อเพิ่มแรงดันในถุงลมปอด ทั้งช่วงการหายใจเข้าและการหายใจออก
- ประกอบด้วย pressure monitoring port, gas inlet port, ambient air inlet (ด้านขอบเป็นคลื่น), mouthpiece หรือ soft mask, สายออกซิเจน
- อาศัยหลัก coanda effect ในการเพิ่ม input flow ด้วยการดูดอากาศรอบๆ เข้ามาในระบบทำให้ total flow เพิ่มเป็น 4 เท่าของ input flow
- เด็กเล็กให้ใช้หน้ากาก คลุมบริเวณจมูกและปากให้สนิท ถ้าครอบถูกต้องจะได้ยินเสียงลมตามจังหวะการหายใจเข้า-ออกของผู้ป่วย
- เปิดอัตราการไหลของออกซิเจนหรืออากาศเริ่มต้นที่ 5 ลิตร/นาทีแล้วค่อยๆ เพิ่มจนได้ (expiratory airway pressure) ตามที่ต้องการหรือปรับจนกว่าจะได้ยินเสียงลมหายใจเข้า-ออกในปอดส่วนที่แฟบหรือมีพยาธิสภาพอย่างเพียงพอ
- แรงดันในช่วงหายใจออกที่เหมาะสมอยู่ในช่วงประมาณ 5-8 ซม.น้ำ
- ให้หายใจผ่าน EzPAP ครั้งละประมาณ 2-3 นาที แล้วเปิด EzPAP ออกเพื่อให้หายใจตามปกติ ทำเช่นนี้ทุก 1-2 ชั่วโมงในเวลาตื่น
- นำมาบำบัดผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะปอดแฟบได้และช่วยลดอาการเหนื่อยในขณะดูดเสมหะ
- ข้อบ่งชี้ในการใช้ EzPAP ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดแฟบ ผู้ป่วยที่ไม่มีแรงหายใจ
สอนแสดงการใช้ muscle training
ทั้งแบบ ร.พ.รามาธิบดีและบริษัท
ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการระบายเสมหะก็คือการไอซึ่งต้องอาศัยความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แต่ถ้ากล้ามเนื้ออ่อนแรง การไอเป็นแค่เพียง elastic recoil ของกล้ามเนื้อหายใจเข้า การไอนั้นก็จะไม่มีประสิทธิภาพแรงพอในการขับเสมหะออกมาได้

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาในการขับเสมหะเนื่องจากมีการลดลงของ vital capacity และ peak expiratory flow นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ป่วยมานานมักมีรูปทรงของทรวงอกที่ผิดปกติ ทำให้ไม่สามารถไอด้วย intrathoracic expiratory pressure และ flow ที่มากพอ

การเปลี่ยนแปลงปริมาตรปอดพบว่ามีการลดลงของ vital capacity (VC), total lung capacity (TLC) และ inspiratory capacity (IC) ทำให้ ventilation ลดลงซึ่งทำให้ หายใจเข้าไม่ได้เต็มที่ และยังพบว่า peak cough flow ลดลงเนื่องจาก expiratory reserve volume (ERV) และ maximal expiratory pressure ลดลงด้วยจึงทำให้หายใจออกได้ไม่แรงพอ

การเพิ่มแรง negative inspiratory force ทำได้โดยการฝึกการหายใจ ผ่านแรงต้านทานที่มากขึ้นเรื่อยๆ